Aufnahmeantrag Baden-Württemberg

Datum

Die Mitgliedschaft im Rahmen der bvvp Aktion „Mitglieder werben Mitglieder“ hat eine Mindestdauer von 12 Monaten. Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft beim bvvp Baden-Württemberg e.V.:

Titel

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Praxisanschrift/ Beschäftigungsstelle: Straße, Hausnummer*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Telefon für evtl. Rückfragen

Fax

Zugehörig zur KV

Niederlassung seit

Approbation seit

Bis Ende Ihrer Ausbildungs- bzw. Weiterbildungszeit beitragsfrei. Ausbildungsnachweis erforderlich.

Ausbildungsende ca.

Falls gewählt: Ermächtigung bis

Falls gewählt: Sonstiges

Die Satzung des Verbandes (siehe auch unter: bvvp-BW-Satzung) in der derzeit gültigen Fassung habe ich zur Kenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten für verbandsinterne Zwecke elektronisch gespeichert und berufspolitische Informationen per E-Mail zugesandt werden. Für die Zahlung des Mitgliedsbeitrags in der jeweils gültigen Höhe erteile ich ein SEPA-Lastschriftmandat. Der Einzug des Beitrags erfolgt im 1. Quartal des Geschäftsjahres (bitte SEPA-Lastschrift-Mandat ausfüllen). Im ersten Jahr der Mitgliedschaft wird der Jahresbeitrag anteilig ab dem Monat des Beitritts erhoben.

SEPA-Basis-Lastschriftmandat

Kontoinhaber*in

Kreditinstitut*

IBAN*

BIC*

Ich ermächtige den o.g. bvvp Landesverband (Gläubiger) widerruflich die von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge bei Fälligkeit von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Der reguläre Beitrag für Vollmitglieder beträgt 37,50 €/Monat, er kann auf den jährlichen Mitgliederversammlungen verändert werden. Etwaige Beschlüsse werden zeitnah als Protokoll zugesandt. Näheres ist in einer Beitragsordnung geregelt. Der Mitgliedsbeitrag wird jährlich eingezogen.
Wenn das angegebene Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen sind bei Lastschriften ausgeschlossen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom bvvp Baden-Württemberg e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Datenschutzhinweis:
Ihre Daten werden ausschließlich für den Vereinszweck gesichert und verwendet. Zur Erfüllung unserer Informationspflichten
bezüglich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten verweisen wir im Übrigen auf unsere Datenschutzbestimmungen.
Dort finden Sie auch Erläuterungen, wie Sie Ihre Rechte als Betroffener (z.B. Auskunfts-, Berichtigungs- oder Widerspruchsrechte)
geltend machen können (https://www.bvvp-bw.de/datenschutzerklaerung).