Aufnahmeantrag LV Brandenburg

Datum

Die Mitgliedschaft im Rahmen der bvvp Aktion „Mitglieder werben Mitglieder“ hat eine Mindestdauer von 12 Monaten. Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft beim bvvp Brandenburg:

Titel

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Praxisanschrift/ Beschäftigungsstelle: Straße, Hausnummer*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Telefon für evtl. Rückfragen

Fax

Zugehörig zur KV

Niederlassung seit

Approbation seit

Bis Ende Ihrer Ausbildungs- bzw. Weiterbildungszeit beitragsfrei. Ausbildungsnachweis erforderlich.

Ausbildungsende ca.

Falls gewählt: Ermächtigung bis

Falls gewählt: Sonstiges

Die Satzung des Verbandes wird mir auf Wunsch von der Geschäftsstelle zugesandt. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten für verbandsinterne Zwecke elektronisch gespeichert und berufspolitische Informationen per E-Mail zugesandt werden. Für die Zahlung des Mitgliedsbeitrags (derzeit 360,- €/Jahr) in der jeweils gültigen Höhe erteile ich ein SEPA-Lastschriftmandat. Im Rahmen der Aktion „Mitglieder werben Mitglieder“ habe ich ein Sonderkündigungsrecht von 4 Wochen zum Ablauf der Mindestlaufzeit von 12 Monaten. Im Anschluss gilt die reguläre Kündigungsfrist.
Die Ausführung des Einzugs wird mindestens 2 Tage vorab angekündigt. Der Einzug erfolgt jeweils zum Jahresanfang im Voraus für ein Jahr (bitte SEPA-Lastschrift-Mandat ausfüllen). Im ersten Jahr der Mitgliedschaft wird der Jahresbeitrag anteilig für die Quartale ab Eintrittsdatum erhoben.

SEPA-Basis-Lastschriftmandat

Kontoinhaber*in

Kreditinstitut*

IBAN*

BIC*

Ich ermächtige den bvvp Brandenburg e.V. die von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge bei Fälligkeit von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom bvvp Brandenburg e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Datenschutzhinweis:
Ihre Daten werden ausschließlich für den Vereinszweck gesichert und verwendet. Zur Erfüllung unserer Informationspflichten bezüglich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten verweisen wir im Übrigen auf unsere Datenschutzbestimmungen. Dort finden Sie auch Erläuterungen, wie Sie Ihre Rechte als Betroffener (z.B. Auskunfts-, Berichtigungs- oder Widerspruchsrechte) geltend machen können.