Aufnahmeantrag LV Nordrhein

Datum

Die Mitgliedschaft im Rahmen der bvvp Aktion „Mitglieder werben Mitglieder“ hat eine Mindestdauer von 12 Monaten. Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft beim bvvp Nordrhein:

Titel

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Praxisanschrift/ Beschäftigungsstelle: Straße, Hausnummer*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Telefon für evtl. Rückfragen

Fax

Zugehörig zur KV

Niederlassung seit

Approbation seit

Bis Ende Ihrer Ausbildungs- bzw. Weiterbildungszeit beitragsfrei. Ausbildungsnachweis erforderlich.

Ausbildungsende ca.

Falls gewählt: Ermächtigung bis

Falls gewählt: Sonstiges

Die Satzung des Verbandes (hhttps://bvvp-nordrhein.de/images/PDF/bvvp-Nordrhein-Satzung-2020.pdf) habe ich zurKenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten für verbandsinterne Zwecke elektronisch gespeichert und berufspolitische Informationen per E-Mail zugesandt werden. Die Höhe des Mitgliedsbeitrages beträgt derzeit 380 Euro/Jahr. Im ersten Jahr der Mitgliedschaft beträgt der Mitgliedsbeitrag anteilig (15 €/Monat) abdem Folgemonat nach dem Eintrittsdatum. Im Rahmen der bvvp Aktion „Mitglieder werben Mitglieder“ habe ich ein Sonderkündigungsrecht von 4 Wochen zum Ablauf der Mindestlaufzeit von 12 Monaten. Im Anschluss gilt die reguläre Kündigungsfrist.

SEPA-Basis-Lastschriftmandat

Kontoinhaber*in

Kreditinstitut*

IBAN*

BIC*

Ich ermächtige den Zahlungsempfänger (Name siehe oben) widerruflich, die von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos durch Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger (Name siehe oben) auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Basis-Lastschrift wird mich der Zahlungsempfänger über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten.

Datenschutzhinweis:
Ihre Daten werden ausschließlich für den Vereinszweck gesichert und verwendet. Die Verwendung Ihrer freiwilligen Angaben können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber dem bvvp Nordrhein unter den genannten Kontaktdaten widerrufen. Zur Erfüllung unserer Informationspflichten bezüglich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten verweisen wir im Übrigen auf unsere Datenschutzbestimmungen. Dort finden Sie auch Erläuterungen, wie Sie Ihre Rechte als Betroffener (z.B. Auskunfts-, Berichtigungs- oder Widerspruchsrechte) geltend machen können. https://bvvp-nordrhein.de/datenschutz